事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04F977D75BEA57D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV白ラインより高カロリー輸液を42ml/ｈで手動で投与していた。2時に投与状態確認時、輸液ポンプを使用して投...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BC17CD7725303D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU担当看護師が休憩に入り、交替に入った看護師が、13時右脇下に留置中のPIカテーテル紫ラインより注入中のシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A47051B1D8769E207
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未破裂動脈瘤のため通院していた患者が自宅で倒れているのを発見され救急搬入した。急性脳梗塞と診断され、 患者は、...
事例区分:
事故
事例ID:
A556C619B47D90419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大量出血、大量輸血後で、循環動態もきわめて不安定であり、集中治療を要したため、ＩＣＵ入室、人工呼吸器管理下で、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B7428B3D36BD7E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリューゲンＦが術後1時間30分投与されていなかった
事例区分:
事故
事例ID:
A74C8C66FE7C858AD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にてCHDFを施行。その際、禁忌薬剤であった、メシル酸ナファモスタット（商品名：コアヒビター）を使用。C...
事例区分:
事故
事例ID:
A795A40DEDEB424A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.冠動脈バイパス術後1日目、急性腎不全患者に対し、持続的血液ろ過透析を導入。 2.最初にコアヒビター注射指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E296366D3225AB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
集中治療室にて人工呼吸管理をしていた患者であったが、呼吸状態がいったん改善したため、抜管し、ディプリバンを中止...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D1069BCD8DA5249
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの投与を１時間かけて投与するべきところ、誤ってワンショット静注が行われた。 電子カルテシステムでのオーダ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BE66909F7BBFCE9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時35分に手術室から帰室した。鎮静の目的でプロポフォールを持続投与していた。血圧が160台だったものが10...
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