事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2E66C0774080C664
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン製剤の混入忘れ。
事例区分:
事故
事例ID:
A326D7E362C875003
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「自己管理」夕薬与薬時、Ａ氏から自己管理の袋を持って来て、「夕食後に飲むくすりがない」と訴える。薬を確認すると...
事例区分:
事故
事例ID:
A384572A23DDF1E6B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜発見者および当事者の対応・状況＞ 原疾患治療のためメソトレキセート12.5mg、水溶性ハイドロコートン25...
事例区分:
事故
事例ID:
A48A31F6979DFDC52
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前から経口カリウムを服薬している患者であるが、入院時に、従来の服薬量6.8ｍEq（アスパラカリウム300m...
事例区分:
事故
事例ID:
A537C72168160A62C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2:53、当該患者死亡のため輸液（ソルデム3A 500ml、ファモチジン1A、塩酸モルヒネ10mg3A混合液）...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E1FB4E8069757B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬製剤は、病棟の金庫で管理するものであったため看護師はすぐに金庫へ入れようとしたが、ちょうどそのタイミングで...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FFC01A6750D2503
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食50ｍｌにエリル30ｍｇ１Ａ混入するところ、２Ａ混入して投与した。
事例区分:
事故
事例ID:
A668E261B5317D94A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性腎盂腎炎にて入院、入院時内服薬を持参されず、夕方家族が持参された。持参薬確認時、一包化された内服薬と、ラシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AD1534F2753478A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A患者には、1時と7時の抗生剤の指示が出ていた。7時の抗生剤の指示の情報収集は行えていたが、1時の分の抗生剤の...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AECBBFE33C208A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝移植後１４日目、移植後の耐糖能障害のため持続インスリン投与を受けていた。指示内容は「ノボリンR 40単位 生...
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