事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA999BBA8A002F614
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテルアブレーション治療施行。追加治療（前壁CFAE）を行っていたところ、血圧低下、心陰影の動きが低下し、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF2046C1DE2FF36F0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血管造影室で心臓カテーテル検査、心嚢ドレーンを挿入後、22：35にICU入室。入室時に刺入部のフィルムドレッシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A147416F7D25705AE
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Norwood手術・BTシャントを施行し，胸骨解放のまま21時20分集中治療部入室となり，人工呼吸器管理となっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25134ED513A4E99B
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダー看護師がラベルを発行するところ、1年目看護師が発行し確認せず別の患者のベッドサイドに置いてしまい採血し...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6E474152D48FE77
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開頭クリッピング術施行。術後経過良好でICU入室中であった。術後１日目の夕方から右眼の違和感を自覚され経過観察...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD1DBA501B794BB
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
遠位弓部〜下行大動脈人工血管置換術施行。３日後朝抜管。６時間後むせなく飲水できたことを確認した。夕より，一般術...
事例区分:
事故
事例ID:
A381E1184D093617C
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
臍帯血移植後である。敗血症、麻痺性イレウス、SOS、DICを併発し、ICUへ移動した。輸血・抗生剤・トロンボモ...
事例区分:
事故
事例ID:
A992D0F8D323C8090
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路交換時、ポンプ側のクランプを解除したため、回路内に空気が混入した。遠心ポンプ停止、患者側回路をクランプ。回...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B7428B3D36BD7E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリューゲンＦが術後1時間30分投与されていなかった
事例区分:
事故
事例ID:
ABC775D272FCC37DE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が薬剤の指示を入れ忘れたが看護師が気が付かなかったため、投与出来なかった
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