事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACB8E2ADC453AAB64
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
子宮全摘後に3時間毎に残尿測定を行っていた。AM3:00に処置室で残尿測定を実施し、その後、患者がパジャマを履...
事例区分:事故
事例ID:A2981AA53229BC3D0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
バスキャスカテーテル挿入後、ガイドワイヤーを留置したまま血漿交換療法を開始した。  ・超音波機器で穿刺部位を確...
事例区分:事故
事例ID:A91968D97C22C5A45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
地域の診療所から34週の妊婦が子癇発作の疑いで搬送された。子宮収縮抑制目的に投与したマグネシウム製剤が、規定の...
事例区分:事故
事例ID:AF1D5582EFF56E436
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RVSシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:事故
事例ID:A5FFC01A6750D2503
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食50mlにエリル30mg1A混入するところ、2A混入して投与した。
事例区分:事故
事例ID:A2E66C0774080C664
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン製剤の混入忘れ。
事例区分:事故
事例ID:A0AD097DB3BC071C5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日にラミナリアを挿入し、処置当日にラミナリアを除去している過程で、ラミナリアが折れ、子宮筋層に残存した
事例区分:事故
事例ID:A35C10DF16ED71263
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来診察医から,左気胸患者の入院連絡あり。入院直後患者の強い希望で一旦外出し,帰院後にドレーン挿入することとな...
事例区分:事故
事例ID:A3EB60E7E465013F1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
初診、他院よりネフローゼ症候群の疑いで紹介され入院となる。重度のネフローゼに対しステロイド投与開始(水溶性プレ...
事例区分:事故
事例ID:AC99E9ABD43D0D1CF
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
初診担当医のA医師は,降圧剤変更後にホルモン採血を行い,その結果により入院適応を検討する方針を指示した。同日,...