事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A26D7D2505D13C432
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:事故
事例ID:A74C80C89F40B7345
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腫瘍摘出術が深夜の3時に終了。挿管したままセンターICUにて術後管理する。 同日9時ころ、呼吸状態問題ないと判...
事例区分:事故
事例ID:A724CEC1C014909E2
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
前勤務者から採血ラベルの申し送りがあった。申し送りを受けた勤務者は患者とラベルを照合せずに採血し検体の取り違え...
事例区分:事故
事例ID:A59B21D622B74A4EB
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹部エコーで腹水が貯留しているところを確認し23ゲージカテラン針にて試験穿刺を行った。黄色透明な排液があり、次...
事例区分:事故
事例ID:ACF26FBED419EA6AE
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
大腸スコープを一番軟らかい設定とし挿入を開始。直腸からS状結腸にかけては凝血塊を認めるものの、下行結腸には血液...
事例区分:事故
事例ID:A3C8FEC64D7BFC0B0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Piccoカテーテル挿入にあたり、出血のリスクが高いこと、前医で左鼠径部からIABPを挿入していたため左からの...
事例区分:事故
事例ID:A9BE66909F7BBFCE9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時35分に手術室から帰室した。鎮静の目的でプロポフォールを持続投与していた。血圧が160台だったものが10...
事例区分:事故
事例ID:A4998997E9DF71268
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時30分から左大腿静脈から挿入していたCVライン交換をガイドワイヤーを用いて行った。15時50分頃終了し、...
事例区分:事故
事例ID:ACC26A3E138C97DAC
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後,整形外科医師から外転枕を使用して内転・内旋を予防するように口頭指示があったが指示簿と口頭指示受け用紙の記...
事例区分:事故
事例ID:AA6D5EF1FFABF0538
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
クモ膜下出血にて脳動脈瘤コイリング術施、術後よりスパイナルドレーン留置し排液管理していた。術後5日目の0時過ぎ...