事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF1D5582EFF56E436
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RVSシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
事例区分:事故
事例ID:AECC74E6202F3157B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、メインテート2.5mg朝食後1回1錠5日分の指示のところ、規格が異なるメインテート5mgを5錠調剤。患...
事例区分:事故
事例ID:A632C1F072C785228
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
幻暈主訴にて入院後、症状は消失し、移床時にもふらつきなくスムーズに移動していたものの歩行時は付き添うので申し出...
事例区分:事故
事例ID:AE90010837FB37B1E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:事故
事例ID:A404E9FC3C93203FE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
術前心電図では右脚ブロックを認めるもの昨年手術時と変化はなく、術中も循環器上の異常はなく終了した。手術時間約4...
事例区分:事故
事例ID:AC30AC223E17FE5AC
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
・9時5分〜13時40分、腹部会陰式直腸切除術(マイルズ手術)において使用したペアン鉗子が1本紛失。周囲を探し...
事例区分:事故
事例ID:A8297AD3BAB412347
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院受診され、ノルバスク10mgの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、ノルバスク10mgを処方するた...
事例区分:事故
事例ID:AEEECAF05CB585FCC
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了時に2本のドレーンを挿入。術後4日目には右腎摘除部のSBドレーン1本を抜去。術後8日目には膀胱部のSB...
事例区分:事故
事例ID:ACC26A3E138C97DAC
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後,整形外科医師から外転枕を使用して内転・内旋を予防するように口頭指示があったが指示簿と口頭指示受け用紙の記...
事例区分:事故
事例ID:A7B654C996AFF9829
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
高度に動脈硬化が進んでいたが,手術手技時の動脈結紮が不十分であった可能性がある。また,出血時に輸血をオーダーし...