事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12505E1E8EA5D536
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左乳がんに対してリニアック照射開始。照射位置を示す照射野マークが薄くなっていたため、マジックで書き加えた。1週...
事例区分:事故
事例ID:A324914FF9ABB7AE8
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体格よく、ルート確保困難な方で、ご本人からも「左正肘部からしか注射はできない」と申し出あり。同部に採血痕は存在...
事例区分:事故
事例ID:A4DBBCF6B2262B958
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
滴下速度を合わせ間違い、ソルデム200mlを100ml/Hで開始し、2時間遅延した。
事例区分:事故
事例ID:A4FBF08BE9793FEA7
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ECD脳血流シンチ定量検査で前腕皮静脈に投与ルート確保、RIのルート内への貯留後、生理食塩水ボーラス投与するが...
事例区分:事故
事例ID:A62402100E4C140EC
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
胃腎シャントのバルーン閉塞下造影では、胃静脈瘤本体の描出が得られず、左心膜横隔静脈への排血路が見られた。左肘静...
事例区分:事故
事例ID:A744663392BC90D8A
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査のために造影剤注射(静脈)を1年目の研修医が判断し医学生に施行させた。このことに対し、説明と同意がなか...
事例区分:事故
事例ID:A88235253E49DCE30
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨シンチグラフィの検査目的の外来患者に対し、核医学検査室でTc-99m HMDP(市販名:クリアボーン)555...
事例区分:事故
事例ID:A883B3B03DEC3E498
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
右正中皮静脈より、ルート確保し造影開始した。投与中には疼痛の訴えなく、皮下の腫脹は目視で確認できなかった。検査...
事例区分:事故
事例ID:ABD99AF49106D1F3E
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
頭部の単純MRIのオーダーのところ、技師、医師ともに見落とし、誤って造影として実施した。(CTの造影剤にて副作...
事例区分:事故
事例ID:ADE70B0F1C2A30AC6
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
検査に関する出来事