事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A076367721750C0B4
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
低出生体重児のケアは初めてであったため通常の帝王切開児と同じ扱いでよいと思い込んでしまい採血があることを知らな...
事例区分:事故
事例ID:A25134ED513A4E99B
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
リーダー看護師がラベルを発行するところ、1年目看護師が発行し確認せず別の患者のベッドサイドに置いてしまい採血し...
事例区分:事故
事例ID:A279C4D09BE55395C
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
採血検体ラベルの印字が薄く、検査室で貼り直す際、他の患者のラベルを貼ってしまった。検体を取り違え、TSH誤報告...
事例区分:事故
事例ID:A27CC2924C8A3F7CC
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
15:30頃大腸内視鏡を実施し、大腸ポリープ1個を切除 16:20頃内視鏡ポリープ切除終了  当日は検査が立て...
事例区分:事故
事例ID:A365162886BA38D91
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
手術室において、下腿腫瘍を切除した際に病理検査に提出する予定の切除標本を紛失した。 手術目的にて病棟へ入院  ...
事例区分:事故
事例ID:A381E1184D093617C
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
臍帯血移植後である。敗血症、麻痺性イレウス、SOS、DICを併発し、ICUへ移動した。輸血・抗生剤・トロンボモ...
事例区分:事故
事例ID:A3D78C5120B7E8A68
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
同姓の患者が複数入院していたため誤って同姓の別の患者のレントゲン検査を実施してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A470756F9EC717BD8
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
検体検査システム更新時において、検査マスタ設定の誤りにより、クレアチニン値0.8mg/dL以下の報告値がすべて...
事例区分:事故
事例ID:A4FBF08BE9793FEA7
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ECD脳血流シンチ定量検査で前腕皮静脈に投与ルート確保、RIのルート内への貯留後、生理食塩水ボーラス投与するが...
事例区分:事故
事例ID:A5EFE507958E945AF
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
感染症採血の目的で来院された患者に、目的外の採血をしてしまった