事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06AA36695379FA77
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
食道胃粘膜下腫瘍切除術後1日目。患者Aの採血指示が出ていたが、同姓患者Bの採血をした。採血結果不良のため、患者...
事例区分:事故
事例ID:A0824FE03C3C9EE6F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:30 マイスリー服用 21:20訪室すると端座位となっており、1週間分の血糖値を教えてほしいと言われる。...
事例区分:事故
事例ID:A08FB73360D0BCB61
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・下肢浮腫著明となり精査目的で入院した。 ・トイレ歩行時は必ずナースコールをしていた。 ・4:30部屋から「助...
事例区分:事故
事例ID:A0BA91C22BC546A78
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は食道癌術後16日目。ドレーン、点滴等抜去。ADLは自立していた。21時過ぎ、病室から大きな物音が聞こえ、...
事例区分:事故
事例ID:A0D28AB846040B9B8
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3時30分、ドスンという物音が病室から聞こえ同室患者からナースコールがあったため駆け付けたところ、当該患者がベ...
事例区分:事故
事例ID:A106658AAEF040609
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
患者は食道胃逆流症のため、プロトンポンプ阻害剤の治療を受け、経過観察のため消化管内視鏡検査が予定された。14時...
事例区分:事故
事例ID:A1114F99A187F2D34
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
残胃に憩室状に残存した部位があり同部から出血したため内視鏡的な止血はアプローチができず不可能であった。また血管...
事例区分:事故
事例ID:A150D1C9649CC6196
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵管へのカテーテル挿入が困難であり、造影剤のファーター乳頭部粘膜下への誤注入が生じた。内視鏡所見、レントゲン造...
事例区分:事故
事例ID:A1B0C9800043C9D8D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ADLは自立しており、意識もはっきりされている患者であった。2時に巡回した際はベッド上で眠られていた。ベッド柵...
事例区分:事故
事例ID:A21A2F6C4166DFF9B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆管内にガイドワイヤを挿入する際、閉塞部位に挿入困難であった。 何度も挿入試みた際、ガイドワイヤ先端が胆管外へ...