事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05C980E4A354D010
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:事故
事例ID:A16B1E02A58DF67FA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時にレキソタン2mg内服。約3時間後、トイレに行こうと思い、自分で柵を下そうとして転落したがよく覚えていな...
事例区分:事故
事例ID:A1E5BB2794077A632
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:事故
事例ID:A40A9FF13C08295AD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.BiPAP使用中。食事中は酸素マスクとカニューラを使用して食事介助。 2.食事途中で食事介助の看護師が交代...
事例区分:事故
事例ID:A436C6D1D31D909ED
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が朝6時に加湿器の水を追加するためスイッチを一旦停止にしたがそのまま次の業務に移行し約1時間半が経過...
事例区分:事故
事例ID:A5ABD4963A92804DB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠動脈還流担当の臨床工学技師Aは、心筋保護液は2000ミリリットル準備し、初回は1000ミリリットル注入。その...
事例区分:事故
事例ID:A5B1B7F5490026FF5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オキシログを使用しCT検査を実施していたが、作動が停止してしまった。直ちに用手換気を行い患者には影響がなかった...
事例区分:事故
事例ID:A5CA33B57197196E2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両膝にコイルを巻いて検査を行い、かかとが接触していたため、電流が流れて熱傷を起した。
事例区分:事故
事例ID:A608B5C04ED75A6D5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯の際、使用していたマイクロドリルが過度に加熱して、患者の口唇に当たっていた部分の熱傷を起こした。
事例区分:事故
事例ID:A65171737032412F4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Narrow Band UVB 0.3J照射の指示であったが、UVB照射用装置にて、0.3J設定し照射した(2...