事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00CE11591C483AAD
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からCPAとなり、その後CPAリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
事例区分:事故
事例ID:A02AA9381DAB3DEF2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
治療開始後より排便無く、11時、テレミンソフト10mg使用。その後便意があり、自己にてトイレへ移動されていた。...
事例区分:事故
事例ID:A02B37E6E1C67F4E9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
レーザー終了後、クーリングの準備中、患児は自分で母親の座っている処置用ベッドによじ登り、母親の横に座ったが、ベ...
事例区分:事故
事例ID:A033B26426B77A05B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A037850EB09108AA7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食事一部介助を行いながら、同じホールにいる患者の対応をしている間に、むせ込みあり、Spo2=89〜90%に低...
事例区分:事故
事例ID:A03CC881C0EB2559F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A04DC4A61B1815D32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
(事例概要) エンドキサン1000mgを3週間毎に1回投与すべきところを1週間毎に2回投与した。 (事例経過)...
事例区分:事故
事例ID:A05C980E4A354D010
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:事故
事例ID:A05E5D2952DA73F94
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イホマイドの血管外漏出
事例区分:事故
事例ID:A07691240D0C363F9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに独歩で行った際にめまいがし、ふらついて転倒し、右頭部打撲、下顎打撲、及び、上口唇出血をした。 頭部出血...