事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00915D8D43C39181
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当初両滑車神経麻痺に対して、右眼下直筋鼻側水平移動術単独と左眼下直筋鼻側水平移動+後転術(3.5mm)を予定し...
事例区分:事故
事例ID:A07E64633D3EE45A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の経過が本来の手術経過と異なっており、キシロカインが前房内に混入した可能性があることがわかった。 眼科手術...
事例区分:事故
事例ID:A0DFCEDC1EF152255
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7:05一人で廊下を歩いているところを見かけ声をかけると「電話をかけに行くんです。」と。電話ボックスまで付き添...
事例区分:事故
事例ID:A2808EF4752171E60
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術前は視力低下あり、トイレはナースコールで知らせていた。術後視力回復しナースコールなく自力でトイレへ行っていた...
事例区分:事故
事例ID:A2919430956EBD574
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中に誤って眼窩内へ手術を進めてしまったが、それに気づかず、眼球を除く眼窩内容物(視神経、眼動脈等を含む)を...
事例区分:事故
事例ID:A32D77D7DF0160D85
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、眼内還流液がなくなったことに気づかず、手術を継続した。後嚢破損を起こしたため、術式に前部硝子体切除術を...
事例区分:事故
事例ID:A33EB8B13C3345E37
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:事故
事例ID:A33FCB19DFCFE2139
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼内レンズを準備する際は、電子カルテ上のサマリー画面に記載されているレンズの度数および、術後の想定屈折矯正値(...
事例区分:事故
事例ID:A356A21D5BF652959
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【事象】眼科手術中に鈍針が外れ網膜を損傷  【詳細】白内障の手術終盤に、眼内圧調整加圧のためオペガードを投与し...
事例区分:事故
事例ID:A65CBA9324758CB53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障超音波手術を実施、予定通り眼内レンズを挿入したが誤って次の手術の症例に準備していたレンズが挿入されてしま...