事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A025359E5882FDE6D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.異食の既往がある重度知的発達障害患者。 個室対応。(室内にはマットレスと毛布のみしか置かない。ケア、処置・...
事例区分:事故
事例ID:A04EE27C9E9A67C47
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
通常の冠動脈造影は問題なく終了した。左冠動脈起始部に以前より指摘されていた拡張病変を認めた。次に、左冠動脈に対...
事例区分:事故
事例ID:A07816B0338A65C00
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:事故
事例ID:A0B85B6A1B348ABF2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時看護師は、家族から卵・小麦・貝アレルギーの患者情報を得て看護記録に繋がる項目にコンピューター入力した。ま...
事例区分:事故
事例ID:A18C06AA73E1BF247
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1,もともと夜間のみの人工呼吸器管理の患者 2,5:00 患者は覚醒し、自発呼吸もしっかりしていたので、呼吸器...
事例区分:事故
事例ID:A2D6760B04F89A10E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、口腔粘膜障害により経口からの食物摂取困難なため、中心静脈ラインにて高カロリー輸液が投与されていた。 深...
事例区分:事故
事例ID:A384572A23DDF1E6B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
<発見者および当事者の対応・状況>  原疾患治療のためメソトレキセート12.5mg、水溶性ハイドロコートン25...
事例区分:事故
事例ID:A4F6D8F6A695A0508
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.レスパイト目的で入院。入院当日18時には38℃の発熱あったが温度調節で解熱した。 2.次の日、午後から38...
事例区分:事故
事例ID:A51361A3EB3FBF53B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9:00 看護師Aが一人で導尿を実施。導尿時は両ひざを曲げ本人に膝を抱かせるような体位で施行。上下肢とも特に移...
事例区分:事故
事例ID:A5667E77111241055
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
乳製品「禁」の患者に乳製品の使用されたピーチゼリーを配膳した。食札には、その食材の入った加工食品を示す「二次」...