事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00A27A909FB17E63
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時40分頃昼食(常食A)を配膳した。12時05分頃下膳に行ったところ、食事1/2量を摂取してベッドを起こし...
事例区分:事故
事例ID:A01C33BEB9AF3E017
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開孔が大きくカニューレが抜けやすい状態の患者で、気管分岐部に到達する恐れがあるため浅め固定の指示が出てい...
事例区分:事故
事例ID:A155F9BE2B0167BCB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:10食事介助開始。8:18口唇チアノーゼ、呼吸困難あり、分泌物多量に吸引除去する。鼻腔エアウェイ挿入し、さ...
事例区分:事故
事例ID:A1BE1B1274CD32487
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下より、IVH穿刺を行った際、23Gの麻酔針穿刺で、Airが引けた。 右鼠径からのIVHに変更した。 そ...
事例区分:事故
事例ID:A1C76DDA0DDF27CB1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7時40分頃、朝食準備のためにベッドを約45度くらいアップした。このとき患者は意識清明で看護師と会話を行ってい...
事例区分:事故
事例ID:A22EEE67AD58E82C2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.難病リハビリ室より、病棟のトイレに看護師付添い杖歩行で移動。 2.排泄行為は自立しているため、トイレ内は患...
事例区分:事故
事例ID:A3AD2D41DB34E5557
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時30分点滴を交換し,24時間で交換すべき高カロリー輸液(エルネオパ2号輸液1000ml+塩化ナトリウム注...
事例区分:事故
事例ID:A46A0CE2F465257A5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7:30同室者のナースコールで訪室すると、自室の入り口付近で右側臥位で倒れているのを発見。車いすも横転していた...
事例区分:事故
事例ID:A4BEAC924B2B22E7F
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
12:00食堂で炊き込みご飯を摂取中、突然頭を前屈させ口腔内より食物残渣を吐出しているところを他患者を介助して...
事例区分:事故
事例ID:A4D1835A0AC084DC4
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経口気管内挿管チューブの自己抜管。