事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C33BEB9AF3E017
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開孔が大きくカニューレが抜けやすい状態の患者で、気管分岐部に到達する恐れがあるため浅め固定の指示が出てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A07816B0338A65C00
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AF7D6C87519B940
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、血圧のコントロールのために末梢静脈ルートからサリペックスの持続投与をしていた。投与中には特に異常が無く...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C1701CEFFADDF59
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時に、患者のカテーテルと透析回路の接続を行い、医師と看護師と共に接続に問題ないことを確認の上、透析を開...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3BF240822A7CB0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Ａが，ＣＶＣ輸液セットのシュアプラグ（逆流防止機能がある）の側管よりデカドロン点滴を開始。その後，シュア...
事例区分:
事故
事例ID:
A22B57DDA22809E89
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳膠芽腫術後状態。腫瘍の増大に伴い、嚥下障害が進行し、日常生活動作も低下し全介助状態であった。呼吸障害もあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A24C6FAC8CF68EF2B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈路確保後より SpO2の低下（９０％）、右呼吸音の減弱、打診にて右胸部に打診にて鼓音を呈していた。 他...
事例区分:
事故
事例ID:
A254276F243341A9A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後摂食・嚥下サポートチームに嚥下評価しリハビリ開始していたが、効果見られないとのコトで中止されていた。また...
事例区分:
事故
事例ID:
A269EA688178809F5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢の痺れ、頻尿、背部痛、微熱が出現。腹腔内膿瘍を疑い、腹部ＣＴ施行するも異常なし。 2日後、両下肢の知覚異...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D7D2505D13C432
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
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