事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A106F8318B5664B66
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術のため全身麻酔をかけて杉田式4点固定器具で頭蓋固定をしたところ、前頭部の固定ピンが頭蓋骨を突き破り、硬膜を...
事例区分:事故
事例ID:A27F42BEB0B877798
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排泄介助後に洗面台まで車椅子で患者を移動させたが、その場を離れてしまいその間に転倒し骨折してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A369BE1947BB3FF3B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査を行う際に、安静を保つために準備した鎮静剤(チオペンタール)を、生理食塩水と間違えて過量に点滴投与し...
事例区分:事故
事例ID:A4AAA0354BCCA29A3
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
午前2時半ころ自宅で発症の右内頚動脈瘤破裂によるくも膜下出血の患者である。意識レベルは痛み刺激に払いのける動作...
事例区分:事故
事例ID:A5021EBF1534C7B9D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳出血発症後42日の患者で、自力歩行は可であったが歩行不安定のため付き添いが必要であった。排泄介助の際トイレま...
事例区分:事故
事例ID:A5443A0FDC0DDC4BF
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
水頭症に対し、右脳室ドレナージ中の患児。ドレーンチューブを絹糸2針で皮膚に固定していたが、15時頃に看護師がガ...
事例区分:事故
事例ID:A5B4D500CF2D98CF0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9:05ナースコールあり。有料個室を使用しているため自室のトイレに手引き歩行し、便座に着いたのを確認した。トイ...
事例区分:事故
事例ID:A6B4AF2F0AB545A8B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室入室時、舌根沈下、点滴漏れがあり急いで手術に取りかかったが、タイムアウトを行わないまま手術を開始した。 ...
事例区分:事故
事例ID:A859FBF0FB887667C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーン挿入中の患者の洗髪を看護師二人で実施。(洗髪役と頭部の固定役) 実施後、ガーゼと頭部の間からドレー...
事例区分:事故
事例ID:AA7AED64C6FD2B84B
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
自家用電気工作物保全業務当日の深夜看護師Aはドライアイスを冷凍庫に入れた。この時,霜があることを確認している。...