事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2BC17CD7725303D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU担当看護師が休憩に入り、交替に入った看護師が、13時右脇下に留置中のPIカテーテル紫ラインより注入中のシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A33DC25EA56B8D998
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時20分頃モニター上spo2低下あり，訪室するとシリンジポンプアラーム鳴っており，イノバン注2.4ml/hの...
事例区分:
事故
事例ID:
A369BE1947BB3FF3B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRI検査を行う際に、安静を保つために準備した鎮静剤（チオペンタール)を、生理食塩水と間違えて過量に点滴投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A384572A23DDF1E6B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜発見者および当事者の対応・状況＞ 原疾患治療のためメソトレキセート12.5mg、水溶性ハイドロコートン25...
事例区分:
事故
事例ID:
A62C575141DC11BDE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メインテート2.5ｍｇの処方に５mg調剤されていた。2日間、過量内服していたため血圧が下がってしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A7E5EBFCC7DA20EC5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同姓の患者Ａに対し患者Ｂに指示されていたノボラピッド30Ｍｉｘ22単位を皮下注。その後患者Ｂにインスリンを皮下...
事例区分:
事故
事例ID:
A8297AD3BAB412347
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院受診され、ノルバスク10ｍｇの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、ノルバスク10ｍｇを処方するた...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B4E56A5A1EE8605
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内製剤として投与していたプロゲステロン膣坐薬が過少作成、投与されていたことが判明した。
事例区分:
事故
事例ID:
ABBA28BC6209B79F1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は，深夜から呼名に反応するが，すぐに目を閉じる状態で，K値は5.8，アンモニア値が147であった。 16時...
事例区分:
事故
事例ID:
AE84B69FCC66E15DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キロサイド5487mg＋生食300mlを１２時間毎、２時間かけて４回実施のところ、１２時間かけて４回持続投与さ...
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