事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A139806EF1159ED09
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
毎日腸洗浄をして、腸炎を生じないようにしている状態で、腸洗浄中に、手に持っていたネラトンが回腸ろう内へ誤落下し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FD9A2E2E2CB1E34
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入浴後ストレッチャーで病室に戻り、ストレッチャーをベッドの左足下に斜めにつけ２人でベッドに移動させた。腎カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A254276F243341A9A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院後摂食・嚥下サポートチームに嚥下評価しリハビリ開始していたが、効果見られないとのコトで中止されていた。また...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C9485C0F5A56939
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.児は挿管し人工換気中。未熟児病棟では2週間に1回挿管チューブの入れ替えを実施する。 2.本日交換日であり、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA55D5B1E4A453CD1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引チューブが気管チューブに挿入しづらいため、キシロカインゼリー、キシロカインスプレーを使用した後、気管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
ADFDE272308DF45B8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸髄腫瘍摘出術施行し、16時40分に帰室した。19時に創部のガーゼ交換を行った。その際、ペンローズドレーンがあ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE54075E32AAF7C15
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃食道逆流症で在宅療養における胃瘻ボタン造設術目的に他病院から転院。翌日手術実施し、術後５日目男児が啼泣したた...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6984EB7CD410EE8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下にCVポートを造設した。 挿入後5日目、CVポートより化学療法を実施。実施中は異常がなかったが、最後の...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC7DF8519321F16E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．5時50分に経管栄養が終了した ２．6時に訪室すると固定用の紐が付いたまま気管カニューレが抜去していた ３...
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