事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A015EC52A4131A3BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A40A9FF13C08295AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.ＢｉＰＡＰ使用中。食事中は酸素マスクとカニューラを使用して食事介助。 2.食事途中で食事介助の看護師が交代...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E14C62CB0F9015E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に人工肺での酸素化の不良が起こった。 その直後、人工肺の入口圧の急激な上昇により人工心肺装置の...
事例区分:
事故
事例ID:
A51B87A585B24C895
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背後でドンと音がしたため、看護師が振り向くと、患者が床に倒れていた。上げていた足元のベッド柵が下りており、患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A578110B3813B053B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
離床センサーと同時に物音がしたため訪室すると、患者がベッドサイドに座り込んでいた。ベッド柵を自分で下げると同時...
事例区分:
事故
事例ID:
A6CF873881778395A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上下肢麻痺あり。配薬時ベッド柵がすべて上がっていたことを確認。5分後、右足元のベッド柵が下がっており、ベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A93BE2A333436F7D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師が、17時半近くまではベッドに臥床している患者の姿をナースステーション内のテレビモニターで確認していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A9ABFB2312A46FAEF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院直後でオリエンテーションがまだ実施されていなかった。自己で右頭側のベッド柵を下そうとし転落。背部打撲。
事例区分:
事故
事例ID:
AB622EF10EEB5CB3A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（概要）中央配管の酸素流量計を交換し、流量を確認して病室を退室したが数分後酸素流量を示すボールがゼロになってい...
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