事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00915D8D43C39181
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当初両滑車神経麻痺に対して、右眼下直筋鼻側水平移動術単独と左眼下直筋鼻側水平移動＋後転術（3.5mm）を予定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BE1B1274CD32487
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左鎖骨下より、IVH穿刺を行った際、23Gの麻酔針穿刺で、Airが引けた。 右鼠径からのIVHに変更した。 そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2DA10D3BDEC372
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にてヒックマンカテーテルを右鎖骨下より挿入中に動脈に穿刺、ダイレーションをおこなった。
事例区分:
事故
事例ID:
A21A2F6C4166DFF9B
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆管内にガイドワイヤを挿入する際、閉塞部位に挿入困難であった。 何度も挿入試みた際、ガイドワイヤ先端が胆管外へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2369C33C80E6D03E
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胃食道逆流に対して、噴門形成術と胃瘻形成術を行った。術後、経鼻胃管を抜去しようとしたところ、可動性がなく抜去で...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B39F9CD5519F234
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
14：10 エキスパンダーを挿入する部位の一部である前鋸筋下の剥離の際に、肋間筋内に剥離が及んでしまったために...
事例区分:
事故
事例ID:
A40D950EB14B4EB1F
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腰椎麻酔、恥骨二横指下から閉鎖神経ブロックをしていたが、左側の小さい腫瘍から切除を行い、 右の大きなメインの腫...
事例区分:
事故
事例ID:
A47E101109A63B912
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
救急処置室にて末梢ライン、採血、心電図施行。尿失禁多量あり。医師よりフォーレ挿入の指示あり。患者に前立腺肥大の...
事例区分:
事故
事例ID:
A778857CEC7EE50E0
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.左大腿骨転子下骨折の遷延治療に対し、骨移植手術を施行中に、骨折部をのみを使用して剥離していたところ大量の出...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA2BFC3915A0DFDE
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャント穿刺時動脈を傷つけ圧迫止血。その後当院で平常通り透析実施。 透析2日後、穿刺時腫瘤が増大、硬血してきた...
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