事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17453530FAC5B7BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が当日部屋移動を行った。病棟のルールでは移動してもその勤務時間帯はもともとの受け持ちが担当する事となってい...
事例区分:事故
事例ID:A1AFC9F0BCD04DCDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日二回投与分の、朝の服薬を重複して与薬した。
事例区分:事故
事例ID:A1CFD9ED41F5FDBAF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスターD10mgのところ20mgを内服させてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A1D62FBF9EF0B1F97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌(TlaN1 p-stageIIA)術後補助化学療法としてカルボプラチン700mg(day1)+ジェムザー...
事例区分:事故
事例ID:A29527901B8E3B945
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
震災で勤務、患者の部屋の変更が重なっている中、勤務交代後に、既に服用させた該当薬の翌日分を与薬し。他看護師より...
事例区分:事故
事例ID:A2E13D65F84B7EE51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌と急性腎不全で入院中の患者。疼痛コントロール目的にてフェンタニル(0・1mg/2ml)10アンプル+...
事例区分:事故
事例ID:A2EABD9708725CEC0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんESD出血後治療目的で入院した糖尿病フォロー中の患者で、入院中に低血糖が認められ、アマリールの処方を変更...
事例区分:事故
事例ID:A37D78BDE0DD788DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
NOR9A+生食41ml 2ml/HからNOR3A+生食47ml 6ml/Hへ変更する際、点滴ルートを交換せず...
事例区分:事故
事例ID:A3C4937B84AD6AFD5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 11時頃、日勤リーダー看護師Aが患者Bの薬袋(エフピーOD錠2錠 分 2 朝・昼)を薬金庫の鍵を開けて出...
事例区分:事故
事例ID:A48A31F6979DFDC52
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前から経口カリウムを服薬している患者であるが、入院時に、従来の服薬量6.8mEq(アスパラカリウム300m...