事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A18DB8AB9C0EC5D7D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため患者の右頸部に挿入されていたCVカテーテルのトリプルルーメンより静注しようとした。トリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EEFAB93109B092E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12:30,病室にて脳神経外科医師により気管切開術施行となる。気管カニューレはメラソフィットクリア8.0C-S...
事例区分:
事故
事例ID:
A814BAC252B0861BD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30の観察時、SPO2は100％であった。4:40頃、人工呼吸器の高圧アラームが鳴り気管内吸引しようとした...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D809ECB62FEE7CB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
プレイルームにて入眠中であった。入眠してから２時間弱ほどして訪床し、病室へベッドを戻している際にＥＤチューブ ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D3C1F4CE7CAE507
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
NGチューブが予定外に抜去していた。
事例区分:
事故
事例ID:
AAB72B1681AD4B548
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動が盛んであり啼泣時に自然に口から挿入してあったチューブが抜けた。栄養管理必要なため再挿入となる。
事例区分:
事故
事例ID:
AACFFE9F7D8C3D16A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生後9日で栄養管理のため栄養チューブが口腔から挿入されていた。啼泣と体動が盛んであったが落ち着いたため、その場...
事例区分:
事故
事例ID:
AB73202C5998FBA44
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２年前に化学療法のために他院に依頼してＣＶポートを留置してもらった。前年初めまでポートを使用していたが、その後...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA9455806B60B3D3
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後２日目に、ドレーンの抜去を行おうとしたが抜去できなかった。次の日に再度ドレーンを抜去したところ、挿入部の途...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDCBC635BDE520D0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時30分ごろ、点滴をつないだまま入浴を行った。入浴後、三方活栓を閉じ接続をはずし、衣服の袖を通した。病室に...
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