事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17453530FAC5B7BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が当日部屋移動を行った。病棟のルールでは移動してもその勤務時間帯はもともとの受け持ちが担当する事となってい...
事例区分:事故
事例ID:A1F20D77415B2BBD2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、ランタス8u投与忘れ。
事例区分:事故
事例ID:A4321408547E0B702
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
PH6.5以下でメイロン1Aをするという指示のところPH6.5になったにもかかわらず、ivを行わなかった。
事例区分:事故
事例ID:A4CC63198BAAC49AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの薬液交換時にドルミカム5A+生食40mlと記載するときに、フェンタニル5A+生食40mlと記載...
事例区分:事故
事例ID:A54FF8D137DA1D8E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与前にザンタック100mgと生理食塩水20mLを静脈注射したところ、終了時から口腔内の違和感を訴え、...
事例区分:事故
事例ID:A6AD1534F2753478A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者には、1時と7時の抗生剤の指示が出ていた。7時の抗生剤の指示の情報収集は行えていたが、1時の分の抗生剤の...
事例区分:事故
事例ID:A6C22EF9626EB9506
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動出現したため循環器内科当直医にコンサルトしたところ、輸血、抗不整脈薬投与により経過をみて、翌朝の...
事例区分:事故
事例ID:A88235253E49DCE30
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨シンチグラフィの検査目的の外来患者に対し、核医学検査室でTc-99m HMDP(市販名:クリアボーン)555...
事例区分:事故
事例ID:A999D583603AAAD6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルを皮下持続中、追加時に病棟看護師とポンプチェックした際に翼状針が皮膚を貫通していた。
事例区分:事故
事例ID:AA8785A4919713C9A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前、塩酸バンコマイシン0.5g+生食100ml投与のところ、他患者のクラフォン1g+生食50mlを誤投与して...