事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
事故
事例ID:
ADFD94F5658AF56E2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続経管栄養中のＮＧ−Ｔ自己抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A76F898AFC4C69399
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前に患者にカプロシンを皮下注射しているとき、注射筒と針が外れカプロシンが飛散、患者の右眼内に入った。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
AE082C39C309EA679
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＶ室から移送中、オキシログに接続していた酸素がなくなり、ＳＰＯ２が６２％まで低下した。（約３分）
事例区分:
事故
事例ID:
A1438BD614375F129
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
インシデント当日、当事者である担当看護師は患者に対しＦＦＰ（Ａ型（Ｒｈ（＋））１−２単位目が投与された状態で日...
事例区分:
事故
事例ID:
A814BAC252B0861BD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30の観察時、SPO2は100％であった。4:40頃、人工呼吸器の高圧アラームが鳴り気管内吸引しようとした...
事例区分:
事故
事例ID:
AD477A7657FAE90A8
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者はホールで食事摂取し、その後トイレで排泄を行う。8時50分朝食が終了してトイレに誘導するため車椅子のＴ字ベ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9A6F959D63AED35
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
従命が可能であったため抑制を終了していたが、理解力が低いため抜去防止ができていなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
AE5D4C22EE894D134
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.広範囲熱傷で経鼻挿管し人工呼吸器装着患者。 2.創傷処置のため、ベッドから移動した際に気管チューブ抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A3BEDFAB4D56E36A1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
洗浄中に挿管チューブのカフラインを引っ張らないように呼吸器回路に掛け、よけていた。 洗浄が終わり、頭の下に敷い...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C6E90A2EE3E833
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1. 14:30左内頚静脈より中心静脈穿刺試みるも、カテーテル留置できず中止。 2.15:50 患者より左胸部...
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