事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A999D583603AAAD6E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを皮下持続中、追加時に病棟看護師とポンプチェックした際に翼状針が皮膚を貫通していた。
事例区分:
事故
事例ID:
AF443B0F9DB055F3F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ルートが足に絡まり引っ張られたことにより、ＰＩＣＣルートの断裂。
事例区分:
事故
事例ID:
AB461AF6FD5D0C621
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
術中輸血が必要となり麻酔科指導医が、麻酔科研修医に輸血をオーダーするよう指示。 指示を受けた研修医は、術前回診...
事例区分:
事故
事例ID:
A5223E6B17688DA66
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟の建て替えに伴う、旧病棟の解体工事を行っていた。９時２０分頃、透析室から断水していると連絡があり、タンク、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DAA61DD260D691B
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腰椎麻酔で経尿道的前立腺レーザー核出術を開始した 前立腺核出術時に前立腺被膜に穴が空き、灌流液が後腹膜腔に漏れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0CF564B4B95F9F4
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外科医からのコンサルテーションオーダーに左尿管と誤記載あり。泌尿器科でＣＴ確認時には右と認識していたが、検査時...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E2FC07DD5FDD4F8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.20:40。マイスリー１錠内服後、１時間程は臥床していたが、２２時過ぎより坐位になって、つじつまの合わない...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E1FB4E8069757B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬製剤は、病棟の金庫で管理するものであったため看護師はすぐに金庫へ入れようとしたが、ちょうどそのタイミングで...
事例区分:
事故
事例ID:
A7ED105324CCEA765
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医でない医師から出された誤った指示にてエスポーの皮下注射を行った。 後日、主治医での外来受診の際に、エスポ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FD9A2E2E2CB1E34
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入浴後ストレッチャーで病室に戻り、ストレッチャーをベッドの左足下に斜めにつけ２人でベッドに移動させた。腎カテー...
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