事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DD1DBA501B794BB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
遠位弓部〜下行大動脈人工血管置換術施行。3日後朝抜管。6時間後むせなく飲水できたことを確認した。夕より,一般術...
事例区分:事故
事例ID:A13CB2EDAC7D35640
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抑制帯をしていたが、右手抑制を外し、動脈ラインを抜いた。
事例区分:事故
事例ID:A25C455CC0F74BFF2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の両上肢グリップを外し、ベッドサイドを離れた時に患者が胃管チューブを予定外抜去した。
事例区分:事故
事例ID:A4E14C62CB0F9015E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に人工肺での酸素化の不良が起こった。 その直後、人工肺の入口圧の急激な上昇により人工心肺装置の...
事例区分:事故
事例ID:A516173809012D076
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は大動脈閉鎖不全症、大動脈弁輪拡大症の診断により心臓血管外科で大動脈弁基部再建術を行った50歳代男性である...
事例区分:事故
事例ID:A5FD1D7F47A3A5F88
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右総大腿動脈に5Frシースを挿入。 14:05 左総大腿動脈に5Frシースを挿入。その直後から穿刺部皮下に血腫...
事例区分:事故
事例ID:A6810F44E3D16BE61
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左鼠頚部のCVが抜けていた。
事例区分:事故
事例ID:A70E20350C47039B9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開心術当日術後、鎮静下に人工呼吸器(ベネット840)を使用していた。当初問題なく稼働していたが、突然アラームが...
事例区分:事故
事例ID:A795A40DEDEB424A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.冠動脈バイパス術後1日目、急性腎不全患者に対し、持続的血液ろ過透析を導入。 2.最初にコアヒビター注射指示...
事例区分:事故
事例ID:A7975BA1AC803B43B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全症に対し,大動脈弁置換術を施行した。術者はA医師(心臓血管外科専門医)。第一助手B医師(外科専...