事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03EBF5BDD7CAEC40
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不穏、認知症患者のルート(DIV)自己抜去。
事例区分:事故
事例ID:ACF6A9EC75D5A4726
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
操作ミスで、指示された時間にタニケットの排気をせず、排気指示より18分間駆血状態が延長してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A5D0CCE8312A3EDB9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに行こうとして素足で歩いて部屋の入口で滑って転倒。右前腕と右側頭部を打撲。
事例区分:事故
事例ID:A8F888AF37CFBB4A3
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間キープでヘパリンが投与されていたが、ルートをハサミで切断し、トイレに行った。
事例区分:事故
事例ID:AA6F56194F4288CD5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
C5/6の前方除圧固定術を行う予定であったが、C6/7の前方除圧固定術を行った。XPを撮ったところ判明し、C5...
事例区分:事故
事例ID:A663825CE5B8A0B27
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不眠の訴えがあり、21時30分にレンドルミン1錠内服後、寝息を立てていたが、23時のラウンドの時に、尿道留置カ...
事例区分:事故
事例ID:A4234F3159A813F9E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液保冷庫のアラームが鳴ったため、日勤看護師リーダーA(当事者1)は保冷庫のドアが開いているためアラームが鳴っ...
事例区分:事故
事例ID:A43B3FC7AE0D556F1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
牽引の午後の包帯の巻き直しの際、右大腿にできた水疱の保護のため貼付していたエレバンフィルムの剥がれた部分を工作...
事例区分:事故
事例ID:ACF158BCD1DDF92B7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は便意を訴えトイレ排泄を希望した。軸椎歯突起骨折後、右上肢に脱力及び下肢筋力低下があり、自力での立位保持困...
事例区分:事故
事例ID:AEA967468A2AE830B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
椎間板ヘルニアのため手術 ベッド上安静であった。1時ドスンという物音と同室者からのナースコールあり訪室する。患...