事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6AFA1068B97DC2DE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が看護師に薬剤指示入力を依頼した。 看護師がその依頼を受けて入力したところ、別の患者のカルテに入力してし...
事例区分:事故
事例ID:A97F63F6737A1CACF
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーン類自己抜去後もせん妄症状あり、術後の安静及び、他のチューブ類抜去防止のため、指示のドルミカム使用した。...
事例区分:事故
事例ID:A3C9742BE55C9619D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(840)の回路に8mmの亀裂があり、空気がもれ換気量が低下した。
事例区分:事故
事例ID:AE16BA610D0BA1370
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時から24時予定のラクテック500mlが15時に終了してしまった。
事例区分:事故
事例ID:AA0E17E99015BE621
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンとJ−VACの接続部が外れていた。
事例区分:事故
事例ID:AC35539040903AEFF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:00患者を浴室へ案内しシャワーの使い方やナースコールの説明をした後、退室、患者一人で入浴する。 手術後、...
事例区分:事故
事例ID:A20237ABBA617F891
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに行き、部屋へ帰る途中にふらつき転倒し、頭部を打撲した。
事例区分:事故
事例ID:AD387CDAE87491AFD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに行こうとして椅子で立ち上がった所、椅子が動いて転倒した。
事例区分:事故
事例ID:AB3C640D5AE9A6BFE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃全摘、食道再建術についていた。器械出し看護師より、器械出し交代前のガーゼカウントの依頼があったため実施した。...
事例区分:事故
事例ID:A814BAC252B0861BD
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30の観察時、SPO2は100%であった。4:40頃、人工呼吸器の高圧アラームが鳴り気管内吸引しようとした...