事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A025359E5882FDE6D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.異食の既往がある重度知的発達障害患者。 個室対応。(室内にはマットレスと毛布のみしか置かない。ケア、処置・...
事例区分:事故
事例ID:A0B52573EB6AA38F4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1、体位ドレナージ目的にて2時間毎に両側臥位と腹臥位へ体位変換施行している挿管中の患児。 2、挿管チューブ固定...
事例区分:事故
事例ID:A127F0593E3289DC0
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.てんかん手術(焦点切除)の術前、左鼠径部よりCVカテーテルを挿入 2.術後抜管後ICUへ移動の際に、CVカ...
事例区分:事故
事例ID:A1543EB25AAA73298
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブ固定を2か所行っていたが、児が嘔吐した際にチューブが抜けてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A17453530FAC5B7BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が当日部屋移動を行った。病棟のルールでは移動してもその勤務時間帯はもともとの受け持ちが担当する事となってい...
事例区分:事故
事例ID:A17BBB95FD1852DDF
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
3週間に1度、献血ヴェノグロブリンの投与を行っている患児。家族から、「瓶の中にゴミが浮いている気がする」との報...
事例区分:事故
事例ID:A19B753DF30DC9A45
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルとインサイト針の接続部が外れ、カテーテルが約4cm抜けてしまった
事例区分:事故
事例ID:A1A9C6C9B5CA8DF0C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
啼泣、体動時、静脈点滴ラインが引っ掛かって抜けた。
事例区分:事故
事例ID:A1AFC9F0BCD04DCDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日二回投与分の、朝の服薬を重複して与薬した。
事例区分:事故
事例ID:A216DCEE0A685D7CF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
実は担当医師としては「吸入終了後、5分間の経過観察をしないですぐに診察に回してもらって構わないよ」という意味の...