事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0A6D621E561C4065
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘出術の術後疼痛コントロール目的にて、手術室で末梢静脈ルートのシリンジェクターポンプからフェンタニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A21A2F6C4166DFF9B
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆管内にガイドワイヤを挿入する際、閉塞部位に挿入困難であった。 何度も挿入試みた際、ガイドワイヤ先端が胆管外へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A221F96BB913E44E8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後右頚部の腫脹著明、ＣＶが挿入時より抜浅状態になっていた。レントゲンにて気管偏位認め、抜管は危険と判断し挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EDE0C9B931AFEB
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、肝動脈化学塞栓術目的に入院し、入院翌日に治療が行われた。 ９時３０分、患者は検査室に搬入された。入室時...
事例区分:
事故
事例ID:
A4238052FB3262E20
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転科時よりＤＩＣを合併していたため、中心静脈カテーテルより「レミナロン1500ｍｇ+生食48ｍｌ」が開始されて...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A8D06996BE2AC93
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
意識は清明で、顎に1.5cmの切創あり。両膝、左肘、左腸骨部に打撲痕みられるが、運動障害はなく、圧痛あるのみ。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C793A8AB7D16061
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、抗癌剤肝動脈塞栓術を繰り返し受け、３ヶ月前に皮下ポート留置術が行われ、外来で３回目の同治療のため来院し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EFDAE862C5E10E2
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＳＤ後の人工潰瘍に対する治療で印環細胞胃癌は一括切除されていた。術後の人工潰瘍の再生のため、人工潰瘍底へのス...
事例区分:
事故
事例ID:
A50EACBCD31AF23B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.就寝前２０時に、一包化された薬剤（２種１錠づつ）とＰＴＰ包装シートの薬剤（２種１錠ずつ）を患者に渡した。患...
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