事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A019C04028E21F06F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
滴下が終了した頃に訪室し、栄養セットと胃ろうチューブの接続部の三方活栓のまわりのパットがぬれていたので、重量を...
事例区分:事故
事例ID:A0256111ECEC35CC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息発作の治療としてメプチン・べネトリンの吸入を行ったが効果なくソルメドロール125mg+生理食塩水10...
事例区分:事故
事例ID:A028C4E8FEB9C18CF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事変更の指示がでた際に、同種食であった他の患者の食札を誤って変更してしまい、別の患者の食事内容を変更してしま...
事例区分:事故
事例ID:A03CC881C0EB2559F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A04899775BED63ECA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖500mlにナオタミン(50)3Vの指示であったが、1Vしか溶解せず、投与した。
事例区分:事故
事例ID:A07691240D0C363F9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに独歩で行った際にめまいがし、ふらついて転倒し、右頭部打撲、下顎打撲、及び、上口唇出血をした。 頭部出血...
事例区分:事故
事例ID:A07C33F68AC3523C9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜間不穏状態であった、リカバリー室にて管理していたがトイレに一人で行こうとしてバランスを崩して転倒した。
事例区分:事故
事例ID:A0B53C645FF3F010C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
床上安静の患者をシャワーベッドにて移乗し、浴室にてシャワー浴介助を行っていた。10分後にシャワーベッドの車輪の...
事例区分:事故
事例ID:A0E6156479D9A9343
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体動が激しく気管カニューレの自己抜去の危険があったため両上肢に抑制帯を使用していた。 夜間はミトンもする計画で...
事例区分:事故
事例ID:A0ED0A1719000D569
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV消毒の時にトリプルルーメンをはさみで切断した。