事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A015EC52A4131A3BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:
事故
事例ID:
A05C980E4A354D010
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A25393D3E30BDC6D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器に装備されているコンプレッサの作動不良によるコンプレッサ作動停止。
事例区分:
事故
事例ID:
A2A46ADB167ED5A79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入後、吸引した時に回路の水を破棄した。その時、呼気側回路を吸入器に接続した。そのため、吸気側に装着するはずの...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6760B04F89A10E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、口腔粘膜障害により経口からの食物摂取困難なため、中心静脈ラインにて高カロリー輸液が投与されていた。 深...
事例区分:
事故
事例ID:
A36F76310AB0E893E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院中の患者が意識レベル低下をきたしたため、MRIのオーダが出た。MRI室に入ってから嘔吐あり、モニタリングの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3974B84DB8A1CB95
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
室内リハビリ合格し車椅子でトイレから戻った際に胸部症状が出現した。その際、シリンジポンプのヘパリンが50ｍｌの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B7F90CD8A00D447
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌に対し、当院泌尿器科にて腹腔鏡下前立腺全摘術施行 1年経過し膀胱結腸瘻と診断、消化管外科へコンサルト ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C9742BE55C9619D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（８４０）の回路に８ｍｍの亀裂があり、空気がもれ換気量が低下した。
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