事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00CE11591C483AAD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からＣＰＡとなり、その後ＣＰＡリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C33BEB9AF3E017
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開孔が大きくカニューレが抜けやすい状態の患者で、気管分岐部に到達する恐れがあるため浅め固定の指示が出てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A033B26426B77A05B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A03CC881C0EB2559F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBF5BDD7CAEC40
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不穏、認知症患者のルート（ＤＩＶ）自己抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A09CD4D20FF1BCA02
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間、患者が睡眠中無意識の内にフォーリーカテーテルを抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A0B52573EB6AA38F4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１、体位ドレナージ目的にて2時間毎に両側臥位と腹臥位へ体位変換施行している挿管中の患児。 ２、挿管チューブ固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E6156479D9A9343
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動が激しく気管カニューレの自己抜去の危険があったため両上肢に抑制帯を使用していた。 夜間はミトンもする計画で...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ED0A1719000D569
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶ消毒の時にトリプルルーメンをはさみで切断した。
事例区分:
事故
事例ID:
A122F932221819ED3
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日に胸水貯留に対して胸腔穿刺を行った患者、気力・体力低下もありADLに介助が必要であった。6時40分ラウンド...
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