事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B52573EB6AA38F4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１、体位ドレナージ目的にて2時間毎に両側臥位と腹臥位へ体位変換施行している挿管中の患児。 ２、挿管チューブ固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A1543EB25AAA73298
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブ固定を2か所行っていたが、児が嘔吐した際にチューブが抜けてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A19B753DF30DC9A45
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルとインサイト針の接続部が外れ、カテーテルが約４ｃｍ抜けてしまった
事例区分:
事故
事例ID:
A1A9C6C9B5CA8DF0C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
啼泣、体動時、静脈点滴ラインが引っ掛かって抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A26A9F5D83B88B2CF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルクをつなげる際に自己抜去しているのを発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2A3EDCFD5578E0FB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣、体動が激しい状態で鎮静せず、数十秒近くのパソコンへ目を離したときに、患児自身がＭ?Ｔを手で引き抜い...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A46ADB167ED5A79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入後、吸引した時に回路の水を破棄した。その時、呼気側回路を吸入器に接続した。そのため、吸気側に装着するはずの...
事例区分:
事故
事例ID:
A3204B3586D51D683
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナオタミン10ｍｇ＋５％ブドウ糖20mlを0.2ml／Hの持続を0.2mlのみ投与と思い込み実施した。
事例区分:
事故
事例ID:
A5311FD77C868AB9B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
啼泣盛んで咳き込んだ時にＭチューブが抜けてしまった
事例区分:
事故
事例ID:
A6B20237E469FFC7E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児の手に引っかかってＭチューブが抜けてしまった。
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