事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05C980E4A354D010
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析による溶血、回路の閉塞が起きやすい病態にあり、透析機器、回路をたびたび交換している際に回路に問題が生じたと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DD1DBA501B794BB
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
遠位弓部〜下行大動脈人工血管置換術施行。３日後朝抜管。６時間後むせなく飲水できたことを確認した。夕より，一般術...
事例区分:
事故
事例ID:
A18DB8AB9C0EC5D7D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため患者の右頸部に挿入されていたCVカテーテルのトリプルルーメンより静注しようとした。トリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BE1B1274CD32487
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左鎖骨下より、IVH穿刺を行った際、23Gの麻酔針穿刺で、Airが引けた。 右鼠径からのIVHに変更した。 そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25134ED513A4E99B
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダー看護師がラベルを発行するところ、1年目看護師が発行し確認せず別の患者のベッドサイドに置いてしまい採血し...
事例区分:
事故
事例ID:
A310AE86ED2EF6DEE
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、左側下顎歯肉癌のため、腫瘍切除、センチネルリンパ節生検、下顎骨辺縁切除術、前腕皮弁再建術を受け、２０時...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BEDFAB4D56E36A1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
洗浄中に挿管チューブのカフラインを引っ張らないように呼吸器回路に掛け、よけていた。 洗浄が終わり、頭の下に敷い...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E77C6B5BCE41C46
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開中、ペンローズドレーン2本、縦隔ドレーンが頚部右側から挿入されガーゼで覆われていた。縦隔ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D14C65136329154
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化管穿孔にて術後、鎮静・呼吸管理の患者。日勤帯で中心静脈カテーテルの入替えをし、準夜帯にて引き継いだ。トリプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B7428B3D36BD7E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリューゲンＦが術後1時間30分投与されていなかった
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