事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00915D8D43C39181
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当初両滑車神経麻痺に対して、右眼下直筋鼻側水平移動術単独と左眼下直筋鼻側水平移動＋後転術（3.5mm）を予定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A015EC52A4131A3BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:
事故
事例ID:
A045BEF74EA10E54B
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔鏡補助下超低位前方切除術で術野の障害となる臓器の圧排を目的に腹腔内に留置したエンドラクター（スポンジ）を除...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B7CDEE8A01AEBB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（帝王切開時、通常、児を娩出後に投与する子宮収縮剤を、執刀前（手術開始前）に投与した。 経過 14：11 帝王...
事例区分:
事故
事例ID:
A126B56828AF76EBC
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術施行。腫瘍は頭蓋内から頭蓋骨へと進展しており、骨浸潤部を含め全摘出した。手術当日、...
事例区分:
事故
事例ID:
A127F0593E3289DC0
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.てんかん手術（焦点切除）の術前、左鼠径部よりＣＶカテーテルを挿入 2.術後抜管後ＩＣＵへ移動の際に、ＣＶカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14F68384E790E2C3
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
自宅でベッドから落ち急性左橋出血にて緊急入院。中心静脈栄養目的でＣＶＣ挿入（レジデントと指導医11年目）。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A16187C9AF9B8A6F4
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
真珠腫性中耳炎のため鼓室形成術を行った。手術の最終段階で生食で洗浄後，乳突削開部の一部から出血があったため止血...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E5BB2794077A632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12:55 手術室入室 「膀胱部分切除・結腸切除・瘻孔閉鎖術」施行 16:35 消化管外科医師Aは、閉創前に「...
事例区分:
事故
事例ID:
A221F96BB913E44E8
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後右頚部の腫脹著明、ＣＶが挿入時より抜浅状態になっていた。レントゲンにて気管偏位認め、抜管は危険と判断し挿管...
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