事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
405件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00A3C6A74198D23B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ベッドから転落した。
事例区分:
事故
事例ID:
A019C04028E21F06F
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
滴下が終了した頃に訪室し、栄養セットと胃ろうチューブの接続部の三方活栓のまわりのパットがぬれていたので、重量を...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C33BEB9AF3E017
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開孔が大きくカニューレが抜けやすい状態の患者で、気管分岐部に到達する恐れがあるため浅め固定の指示が出てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A025359E5882FDE6D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1．異食の既往がある重度知的発達障害患者。 個室対応。（室内にはマットレスと毛布のみしか置かない。ケア、処置・...
事例区分:
事故
事例ID:
A028C4E8FEB9C18CF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事変更の指示がでた際に、同種食であった他の患者の食札を誤って変更してしまい、別の患者の食事内容を変更してしま...
事例区分:
事故
事例ID:
A033B26426B77A05B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A038D4E4CAFF5930E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時に内服する指示のリタリン１０ｍｇ１錠を内服させ忘れた。
事例区分:
事故
事例ID:
A03CC881C0EB2559F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBF5BDD7CAEC40
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
不穏、認知症患者のルート（ＤＩＶ）自己抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A04899775BED63ECA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５％ブドウ糖500mlにナオタミン（50）３Ｖの指示であったが、１Ｖしか溶解せず、投与した。
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