事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00CE11591C483AAD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺結核の悪化による呼吸不全からＣＰＡとなり、その後ＣＰＡリカバーした患者。入室後、個室管理で人工呼吸器管理のも...
事例区分:
事故
事例ID:
A02F361A3D43B7415
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
気切患者の呼吸器回路交換時、挿管用サクションチューブを装着し、サクションを行い、血痰がでた。
事例区分:
事故
事例ID:
A1438BD614375F129
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
インシデント当日、当事者である担当看護師は患者に対しＦＦＰ（Ａ型（Ｒｈ（＋））１−２単位目が投与された状態で日...
事例区分:
事故
事例ID:
A342CE412CBBBDF4F
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ベッドサイドに行ったところ、患者がペ?スメ?カ?刺入部を触っているところを発見。制止するが意識レベルの低下を認...
事例区分:
事故
事例ID:
A36C65B473E2CCEB7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
担当看護師は別の患者の体位交換のため、看護師Ａに当該患者は自殺企図があり、体にかけているタオルケットの下でハイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A41C5DA0CE6A15676
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気切中、人工呼吸器管理中であり、毎日両上肢抑制されていたが、その日の日中は抑制フリーで様子をみていた。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CC63198BAAC49AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの薬液交換時にドルミカム５Ａ＋生食40mlと記載するときに、フェンタニル５Ａ＋生食40mlと記載...
事例区分:
事故
事例ID:
A6427AE151BD34944
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管穿孔術施行後、人工呼吸器管理。 2.１１時過ぎ、看護師からＳＰＯ2低下、ＢＶＭ換気不全の報告 3.吸痰...
事例区分:
事故
事例ID:
A724CEC1C014909E2
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
前勤務者から採血ラベルの申し送りがあった。申し送りを受けた勤務者は患者とラベルを照合せずに採血し検体の取り違え...
事例区分:
事故
事例ID:
A97B6A22C5E9BE021
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.統合失調症、異食症などを基礎疾患にもっており肺炎にて病棟へ入院。敗血症性ショックにて血圧低下あり深夜別の病...
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