事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D066B23A3DEE6FB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の外来化学療法施行後、腹部CT施行にて、CVカテーテルが断裂し心房内にあることを確認した。当日緊急入院し、...
事例区分:事故
事例ID:A4809A951669B24AC
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後11日目、PTCDチューブを抜去しようとした際に切断。レントゲンで確認。先端は拳上空腸内に存在。後日、先端...
事例区分:事故
事例ID:A54A1E900AA26D658
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル(CVカテ)を穿刺法で挿入した。CVカテ留置後、カテーテルからの血液の逆流がスムーズにみられ...
事例区分:事故
事例ID:A633B297D6C834E7D
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌で化学療法をされて施設に入所中であったが,癒着性イレウス・誤嚥性肺炎で搬送入院となり呼吸不全のため気管切...
事例区分:事故
事例ID:AB3CF21DE5DB6348C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位交換時に気管内チューブに水滴が入り酸素飽和度低下、除脈となった。直ちに再挿管を行った。
事例区分:事故
事例ID:ABA507A08DB02574F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈にダブルルーメンカテーテルを挿入したと思っていたが、実際は動脈にカテーテル挿入してしまった。
事例区分:事故
事例ID:AF143DC37DC3A1FD6
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10年以上前に右乳房再建術(腹直筋皮弁移植術)および移植した皮弁の壊死した部位を局所麻酔下にデブリードマンおよ...