事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0D066B23A3DEE6FB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の外来化学療法施行後、腹部CT施行にて、CVカテーテルが断裂し心房内にあることを確認した。当日緊急入院し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2709B1E1167389E9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１３時３０分人工呼吸器のアラームが鳴ったため患者に近づくと、気切部よりエア漏れの音がし、人工呼吸器のアラーム異...
事例区分:
事故
事例ID:
A37384E2FA2AC889A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルJCS20・右上下肢の不全麻痺あり。17時の体位交換を看護師A・B２名で施行した。A看護師が体位交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DE62D46203AD8D2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心拍数２９／分の高度徐脈で救急搬送され、ＩＩＩ度房室ブロックの診断で、救命救急センター透視室で一時ペーシングを...
事例区分:
事故
事例ID:
A4809A951669B24AC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後１１日目、ＰＴＣＤチューブを抜去しようとした際に切断。レントゲンで確認。先端は拳上空腸内に存在。後日、先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A54A1E900AA26D658
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル（CVカテ）を穿刺法で挿入した。CVカテ留置後、カテーテルからの血液の逆流がスムーズにみられ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C7838806FAE54EE
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：20夜勤者と日勤者の看護師で人工呼吸器の作動状況の確認を行った。その後カフ圧の確認をしたところ減圧があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A31141DCC53AB0E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カフ圧が不足していたため吐物を誤飲し酸素飽和度が低下した。再挿管した。
事例区分:
事故
事例ID:
A8C923879DD29F636
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中 ファイティングなく同調されていた。しかし上肢抑制していたが、朝、蛇腹を触る行動があり、ミトン...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F6711EECA7B7669
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クリッピング術後29日目、GCS E4V4〜5M6、四肢麻痺なし。末梢点滴・膀胱内留置カテーテル・脳室ドレーン...
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