事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04F977D75BEA57D9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV白ラインより高カロリー輸液を42ml/hで手動で投与していた。2時に投与状態確認時、輸液ポンプを使用して投...
事例区分:事故
事例ID:A349815D69B64D407
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルプラット150ml+5%G250mlを左前腕から開始。5分、10分、15分後と刺入部観察するが異常なかった...
事例区分:事故
事例ID:A59B20D75FBD5740D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者と看護師が付き添いで入室してきた後、看護師が持参したイソゾールを注射した。後から他の患者の同一処方を投与し...
事例区分:事故
事例ID:A7987390F82767697
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与4回目の患者。2時間プロトコールでの対応指示であった。バイタルサインを測定し、10ml/時間で輸...
事例区分:事故
事例ID:A8D1069BCD8DA5249
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLの投与を1時間かけて投与するべきところ、誤ってワンショット静注が行われた。 電子カルテシステムでのオーダ...
事例区分:事故
事例ID:A933166CA4B442CE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインよりニカルピン開始の指示があり、注射指示箋の2ml/hと4ml/hと流量指示が2カ所にあり、ダブルチ...
事例区分:事故
事例ID:A9453CD9670DE6CBA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影剤アレルギーがあり,以前より造影CT検査にはステロイドを投与し,検査を実施していた。今回もソルコーテ...
事例区分:事故
事例ID:AA325117A39457573
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房細動による血栓症予防のため、ワーファリンの内服を周術期にヘパリン2万単位・生理食塩水30ccに変更し、シリ...
事例区分:事故
事例ID:ABF6D06D0C2B4CD24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
難治性てんかんの既往がある患児。痙攣発作で救急車にて救急初療室に運ばれてきた。来院時にも強直性の痙攣が持続して...
事例区分:事故
事例ID:AC1717A3BF725597D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイドのワゴンの上にはバッドに入ったタケプロンのシリンジともう1つ別のバッドに入った持続静脈注射用の塩化...