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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A275BA3C54FB6B03B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左裂孔原性網膜剥離のため、手術を2度実施した。2度目の手術で術中に網膜を安定化させるために液体パーフルオロカー...
事例区分:事故
事例ID:A2B1D41BD6B9D7E4D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右緑内障手術施行のため、入院していた患者。ナースコールがあり、当該患者の部屋を看護師が訪室したところ、患者より...
事例区分:事故
事例ID:A33EB8B13C3345E37
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:事故
事例ID:A33FCB19DFCFE2139
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼内レンズを準備する際は、電子カルテ上のサマリー画面に記載されているレンズの度数および、術後の想定屈折矯正値(...
事例区分:事故
事例ID:A356A21D5BF652959
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【事象】眼科手術中に鈍針が外れ網膜を損傷  【詳細】白内障の手術終盤に、眼内圧調整加圧のためオペガードを投与し...
事例区分:事故
事例ID:A4B34EFEDBCF65327
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
妻の付き添いの元入院した患者。妻が帰宅後から不穏状態とないり、「帰宅する。」と病棟外へし出ようとし、看護師が妻...
事例区分:事故
事例ID:A4DF3847E6421A1E5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内製剤(点眼剤基液)調製時、薬剤師Aは原料のひとつである「塩化ベンザルコニウム」を0.067g秤量すべきとこ...
事例区分:事故
事例ID:A5B6E1101E7F178B0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
レジデントの貼付したドレープの接着具合が悪く、そのままでは手術で使用する液が反対眼および耳の方に流れる恐れが強...
事例区分:事故
事例ID:A65CBA9324758CB53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障超音波手術を実施、予定通り眼内レンズを挿入したが誤って次の手術の症例に準備していたレンズが挿入されてしま...
事例区分:事故
事例ID:A6CF7FE6C47BB954F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左眼施行予定のところ右眼に対して施行。