事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00726BEA965958E1
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0883478A34FAF3C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本院に帯状疱疹後神経痛で外来通院中の患者へ、来院の際に「テグレトール細粒１５０ｍｇ（成分量） 分３」から「１２...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D106B599869510F
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術が進行すると，病態が術前予想よりも重症であることが判明し，最終的にはS状結腸穿孔の診断となり徐々に呼吸状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CD038B869E3D5B3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペーシング装置と患者側ワイヤーをつなぐケーブルの断線により、ペーシングが行われない時間があった。
事例区分:
事故
事例ID:
A53FF26E7E5171450
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、左腎珊瑚状結石（35×15mm）が判明し、体外衝撃波結石破砕術を希望したが、腎盂尿管移行部に狭窄があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B0A4FA110D17827
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、腰椎椎間板ヘルニアの後方摘出術が予定され、12時55分、手術室に搬入され、麻酔科医師により、麻酔導入、...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D6F356246A1A1F6
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
後頭部ヘルペスの痛みを除去するため使用してきた器械（硬膜外刺激電極）のバッテリー部が感染し、除去した際に断端に...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E5198598DF88A14
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急手術にて全身麻酔導入後、ＣＶカテーテル挿入。 高度脱水・短頚もあり左右頚静脈への挿入は困難であった。 手技...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D97A8D47E076412
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔科医師の指導の下、救命士が気管内挿管を試みたところ、左上１番の歯牙の一部が欠けた。
事例区分:
事故
事例ID:
ABA507A08DB02574F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈にダブルルーメンカテーテルを挿入したと思っていたが、実際は動脈にカテーテル挿入してしまった。
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