事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A026EA65080785BAA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
今年度に入り、膀胱鏡の光学視管は破損防止用の専用カバーをとりつけて洗浄・滅菌依頼をしていた。院内で器具をカバー...
事例区分:事故
事例ID:A05DEDF46345CB303
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HR80代で経過中だったが、HR70代となり医師に連絡し処置中にイノバンのシリンジポンプの閉鎖アラームが鳴り、...
事例区分:事故
事例ID:A0FB2912B04EB2D9D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハーモニックの先端部分のディスポと本体のハンドピースの接続部分の一部が滅菌保証されていない可能性がある。原因と...
事例区分:事故
事例ID:A16B1E02A58DF67FA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時にレキソタン2mg内服。約3時間後、トイレに行こうと思い、自分で柵を下そうとして転落したがよく覚えていな...
事例区分:事故
事例ID:A22E6B7D30E85D1F1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素2Lで吸入している患者のベットサイドで、O2チューブを直している時に、酸素フローメーターが患者の左目横に落...
事例区分:事故
事例ID:A33EB8B13C3345E37
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術で挿入すべき眼内レンズの度数を誤って挿入した。 手術前日に主治医と執刀医により、挿入する眼内レンズの...
事例区分:事故
事例ID:A356A21D5BF652959
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【事象】眼科手術中に鈍針が外れ網膜を損傷  【詳細】白内障の手術終盤に、眼内圧調整加圧のためオペガードを投与し...
事例区分:事故
事例ID:A3712E5A308D1B28D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.受傷 2.整復固定手術目的で入院 3.同日15:00 左第5中手骨を観血的に整復し、ミニプレート1枚とスク...
事例区分:事故
事例ID:A3CD038B869E3D5B3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペーシング装置と患者側ワイヤーをつなぐケーブルの断線により、ペーシングが行われない時間があった。
事例区分:事故
事例ID:A436C6D1D31D909ED
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤看護師が朝6時に加湿器の水を追加するためスイッチを一旦停止にしたがそのまま次の業務に移行し約1時間半が経過...