事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04EE27C9E9A67C47
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
通常の冠動脈造影は問題なく終了した。左冠動脈起始部に以前より指摘されていた拡張病変を認めた。次に、左冠動脈に対...
事例区分:事故
事例ID:A13040DEFDACAEE3D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管支鏡検査施行、右下肺の病変にブラシ、キュレット、TBLB、洗浄施行した。 検査から帰室後病室にてSPO2低...
事例区分:事故
事例ID:A470756F9EC717BD8
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
検体検査システム更新時において、検査マスタ設定の誤りにより、クレアチニン値0.8mg/dL以下の報告値がすべて...
事例区分:事故
事例ID:A4C1C006185F66A4B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
12:30 気管支鏡検査開始した。 左主気管支に白色痰あり採痰実施、右B3aでブラシ1回、キュレット1回実施キ...
事例区分:事故
事例ID:A5D0F8D5CC6100606
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
同部署看護師が使用するためリニアの右側に置いてる検体ケースを取りに行った際、ケースの中に検体が入っている事を発...
事例区分:事故
事例ID:A67F2B7F16FCDC43C
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
大腸内視鏡検査中、著明な腹痛があり、内視鏡にて確認し大腸裂傷(穿孔)が判明した。直ちに上司に連絡し、裂傷(穿孔...
事例区分:事故
事例ID:A686C38854CC68592
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
全結腸を観察し検査終了前に直腸の観察を行った。直腸を詳細に観察する目的で反転観察を試みた際に直腸を損傷したため...
事例区分:事故
事例ID:A799A4494B72B54E8
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開頭動脈瘤クリッピング術後にCT撮影しようとして,ストレッチャーからCT台に移動したときに,皮下ドレーンがスト...
事例区分:事故
事例ID:A7E7F942C61C4B45C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早朝に心肺停止状態で救急外来に搬送された。心肺蘇生を行い蘇生後メイロンを投与を中止し、オリベスを4ml/hrで...
事例区分:事故
事例ID:A8E29AF3586718AC6
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
9時45分頃、長時間脳波準備室にて長時間脳波検査後の患者の頭部電極の取り外しを実施。電極の取り外しはマニュアル...