事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03738865AEC20ED7
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.NICU入院中の患者。 2.出生時よりPIカテーテルを治療の目的にて留置していた。 3.PIカテーテル（2...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F9CF83645C2DC77
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師とテープ交換中気管内チューブを誤って抜去してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A39D2AA3033BDDE45
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生後６日。AM4時20分に動脈ラインが外れ、出血しているのを発見した。ガーゼとシーネを測定すると5ｇであった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A880514DD38283114
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師と共に挿管チューブの再固定を行ったところ、片肺挿管になってしまった。直ちに再挿管を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
AA7A39730F8C941E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に結露がついていたため人工呼吸器を外し結露を払って再装着したところ、熱線が外れたためそこからエ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC2FA3F396C1C45C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が患者の抗ケイレン薬をコントロールしており、小児神経医師が新生児医師へ『マイスタン』を使用し始めてはどうか...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3CF21DE5DB6348C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位交換時に気管内チューブに水滴が入り酸素飽和度低下、除脈となった。直ちに再挿管を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
AB970882EB4826B53
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が6時過ぎに体位交換を行い、気管チューブの長さ、テープ固定、回路の固定に異常ないことを確認した。その後、...
事例区分:
事故
事例ID:
ABBEBC07235358D3C
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
極低出生体重児で出生。19時に左足内顆よりPIカテーテルを挿入し、コーバンで踵部分にまき仮固定した。翌日12時...
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