事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04F977D75BEA57D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV白ラインより高カロリー輸液を42ml/ｈで手動で投与していた。2時に投与状態確認時、輸液ポンプを使用して投...
事例区分:
事故
事例ID:
A05D325E51F3776B8
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧のモニターは上肢と下肢で鼠径部でモニタリングされており，経過表には医師の指示で鼠径部の値を記録していた。入...
事例区分:
事故
事例ID:
A2709B1E1167389E9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１３時３０分人工呼吸器のアラームが鳴ったため患者に近づくと、気切部よりエア漏れの音がし、人工呼吸器のアラーム異...
事例区分:
事故
事例ID:
A37384E2FA2AC889A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルJCS20・右上下肢の不全麻痺あり。17時の体位交換を看護師A・B２名で施行した。A看護師が体位交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CD038B869E3D5B3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペーシング装置と患者側ワイヤーをつなぐケーブルの断線により、ペーシングが行われない時間があった。
事例区分:
事故
事例ID:
A3DE62D46203AD8D2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心拍数２９／分の高度徐脈で救急搬送され、ＩＩＩ度房室ブロックの診断で、救命救急センター透視室で一時ペーシングを...
事例区分:
事故
事例ID:
A770AB4B2C5C076EF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
多発性脳梗塞にて入院後、救命のため外減圧術施行した。術後、敗血症をきたし多臓器障害となった。急性腎不全に対して...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E296366D3225AB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
集中治療室にて人工呼吸管理をしていた患者であったが、呼吸状態がいったん改善したため、抜管し、ディプリバンを中止...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D1069BCD8DA5249
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの投与を１時間かけて投与するべきところ、誤ってワンショット静注が行われた。 電子カルテシステムでのオーダ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E498DFBA0347C49
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抜管後に胸部CTにて胃内異物が見つかり、内視鏡にて異物除去施行。異物は差し歯であった。差し歯が外れたのは挿管も...
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