事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1539CA99A0C2B5D0
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液浄化用のダブルルーメンカテーテルを鼠径部から挿入留置した。その後血液浄化装置にて血液透析を開始したところ送...
事例区分:事故
事例ID:A24C6FAC8CF68EF2B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈路確保後より SpO2の低下(90%)、右呼吸音の減弱、打診にて右胸部に打診にて鼓音を呈していた。 他...
事例区分:事故
事例ID:A26D7D2505D13C432
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吸引モーターにて持続吸引していた。発見当時、右胸腔ドレーンはビューロー、排液なし、エアリーク・呼吸性変動なしの...
事例区分:事故
事例ID:A4998997E9DF71268
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時30分から左大腿静脈から挿入していたCVライン交換をガイドワイヤーを用いて行った。15時50分頃終了し、...
事例区分:事故
事例ID:A6CCD6C2B931EA8FC
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院し歩行器使用していたがベッド上では4点柵にて転落防止を図っていた。当日食事のため70度ほどにギ...
事例区分:事故
事例ID:A76F569F09722E3DD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
搬入後、CVカテーテル挿入、抗菌薬投与を開始した後に、透視下でエコーガイド下に経皮経肝的肝膿瘍ドレナージを施行...
事例区分:事故
事例ID:A992DC66137E1DFDC
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.意識障害を主訴に、検査の結果血糖33mg/dlと低血糖を認め入院した。 2.ブドウ糖静注で意識レベルおよび...
事例区分:事故
事例ID:AB3CA262C36AA3A27
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
事故当日、主治医は出張中で電話で看護師に「APTTの値はいくらだったか」と問い合わせを行った。当日の担当看護師...
事例区分:事故
事例ID:ACF26FBED419EA6AE
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
大腸スコープを一番軟らかい設定とし挿入を開始。直腸からS状結腸にかけては凝血塊を認めるものの、下行結腸には血液...
事例区分:事故
事例ID:AD59B261328CA318A
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓マッサージ開始、救命センター搬入した。搬入時心電図モニターで心室細動を認め、電気的除細動300J施行。自発...