事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1CA97F56E84D83A9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対する抗ガン剤治療のため入院している患者(45Kg)で,看護師が患者の体重入力時に同姓患者の体重(78....
事例区分:事故
事例ID:A4739698C9B43DE67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
非血縁者間骨髄移植の患者。 急性GVHD予防のためのプログラフの投与を開始したが、通常0.02〜0.03mg/...
事例区分:事故
事例ID:A596E0CAD54424C63
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1%プロポフォールを注入指示が口頭で行われ、注入量の指示が聞こえなく、意識レベルが鎮静するまでゆっくり13ml...
事例区分:事故
事例ID:A646537B766562FA8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当院にて以前より全身性エリテマトーデス(ループス腎炎、血小板減少症、溶血性貧血)にて血液内科にてフォロー...
事例区分:事故
事例ID:AB0C9E4C58B7640DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン6mg投与の指示があった。胃ろうよりの注入のため、ワーファリンは粉砕だった。薬包にはワーファリン1...
事例区分:事故
事例ID:ACEC369D4D24A6EAA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
・夜間呼吸困難増強しICUに緊急入院した。パズクロス300mg×2/日の指示で投与開始した。 ・患者は高齢で体...
事例区分:事故
事例ID:AD7B436B0260CACE3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児外科専修医はオピスタン1mlの静注を口頭で指示した。小児外科指導医は0.5mlへ指示を改めた。小児科専修医...
事例区分:事故
事例ID:AD7B9565E5AA5E49F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者の状態:21時頃にマイスリー(10)1錠内服し就寝。AM1時頃、大きな音がしたため妻が確認すると転倒し...
事例区分:事故
事例ID:AE3C716CFCF059B21
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
冠動脈バイパス術後ICUへ入室、入室直前に手術室から、今からICUに行きますとの連絡はなかった。麻酔科医Aが、...