事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A22B57DDA22809E89
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳膠芽腫術後状態。腫瘍の増大に伴い、嚥下障害が進行し、日常生活動作も低下し全介助状態であった。呼吸障害もあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A282AFCF6DB8CA7AB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
統合失調症で、悪性症候群、混迷で入院中の患者。誤嚥性肺炎のため胃管カテーテルから経管栄養を注入していた。当日1...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C2946B752F89BD9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブ挿入し、人工呼吸器管理中であった。ドルミカム3ml/h投与中であったが上肢を動かす様子あり、ミトン...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FECE52D0E3E885E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後，挿管チューブの入れ替え指示があり，ラリンゴフレックス8mmからボーカレード8mmに交換しようとした...
事例区分:
事故
事例ID:
A39589C25D6888955
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時15分 医師と共に回診を行い、左脳室ドレーン部のガーゼ交換を行った。その際、脳室ドレーンが８ｃｍ程度、抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A4172EB740A954E3C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は呼吸困難、末梢冷感著明で酸素飽和濃度３８％と低値を認めたため救急隊により酸素投与を開始し本院に救急搬送さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A43AFDC9DA885F375
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者より2：00ナースコールあり。 訪室すると胃ろうチューブが先端まで抜けていた。患者より「ひっかかって抜けた...
事例区分:
事故
事例ID:
A6271D06E3A9879E7
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
原因不明の血球減少、発熱、意識障害で入院中。循環不全、呼吸不全となりICUでの全身管理必要として入室。病棟にて...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A6AC187DEAE7F9A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：25、ペーシング不全がし出現した。直ちに医師を呼び、ペーシング位置の確認を行ったところ、昨日40cm固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DD3498B245543B3
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.朝より痰量が多く頻回に吸引を行い、気道浄化し呼吸を整え食事開始に向け準備した。 2.８時１０分 経腸栄養を...
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